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iBow スタートアップガイド ≪Step3-訪問へ行く・看護記録書Ⅱ≫
[訪問へ行く]は訪問中にメモ書きとして利用します。ご利用者のバイタルの記録や状態のメモを行いましょう。
[看護記録]にて[訪問へ行く]でメモ書きした内容を修正し提出を行います。実績や運営指導等でも見られる内容となるため、適切に記録を行いましょう。
⚑[訪問へ行く]を利用せず、「ご利用者ページ→[看護記録]→[＋新しく作成する]」にて看護記録書Ⅱを新規作成することも可能です。
※訪問時間や訪問者が自動登録されるため、[訪問へ行く]を利用して、看護記録書Ⅱの作成を進めることがおすすめです！
訪問へ行く
訪問開始までに行うこと
[訪問へ行く]から看護記録Ⅱの入力を開始できます。
訪問へ行く、ご利用者名を選択します。
以下の画面が表示されます。
上段にある、ボタンにて詳細情報(詳細を見る)や最新計画書・前月の報告書等の確認ができます。訪問前にご利用者の訪問に必要な情報を確認して、介入しましょう。
※上段のボタンの表示数は端末の画面サイズで異なります。右上にある[…]を押すと、全てのボタンが表示されます。
| ・開始：訪問を開始する場合に押します。開始時間が打刻され、訪問経過時間のカウントがスタートします。 ・詳細を見る：ご利用者の生年月日・ご住所・キーパーソン等の情報を確認できます。基礎情報や看護記録Ⅰに登録した情報の一部を表示している項目のため、訪問に必要な事項を簡易的に確認できます。 ・利用者情報画面に移動：ご利用者ページに移動します。保険情報等ご利用者に登録している内容を詳細に確認する場合に利用してください。 ・不在：訪問したもののご在宅ではなかった場合に押します。押した時間が[不在]としてiBow上に記録(ご利用者ページ→[ホーム])されます。 |
[開始]を押して、訪問・記録をしましょう。
「訪問開始からの経過時間」が自動でカウントされます。目安の経過時間としてご活用ください。
写真
ご利用者の状態の記録に適しています。写真で残しておきたい状態を撮影し登録を行ってください。
| 看護記録書ⅡにA4の1/4サイズで登録できます。 ※A4サイズで写真の記録を行いたい場合は、[訪問へ行く]では、カメラで撮影のみ行ってください。次項の[看護記録]で登録ができます。
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加算項目
その訪問で算定する加算の登録を行います。記録で登録した内容は実績に反映されます。
・訪問種別 ‐サービス訪問(自費)：保険請求を行わない、看護記録書Ⅱの作成が必要な場合等に選択します。 自費訪問や、退院日の介入で保険請求の対象とならない場合に利用します。 ‐入院中の外泊訪問(医療)：入院中のご利用者で外泊時に訪問看護が介入する場合に選択します。 ‐加算のみ(医療/介護)：訪問看護基本療養費等の基本費用を算定せず、加算のみ算定を行う場合に利用します。
‐専門看護師として同行を行う：他の訪問看護ステーションと同一日に共同して行う訪問看護の場合に選択します。 ‐専門看護師による計画的な管理(専門官管理加算)：専門管理加算を算定するご利用者に、専門看護師による計画的な介入の場合に選択をします。
・同一日同一建物 同一日・同一建物に医療保険で、2人のご利用者への訪問だったのか・3名以上のご利用者への訪問だったのかを基準に登録を行ってください。 なお、同一建物減算は[レセプト事前チェック]で自動登録も可能です。
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本日の状態(バイタル)
ご利用者のバイタルを記録します。
| 介入時に記録が必要な箇所のみの入力してください。記録が不要な場合は空白でも問題ありません。 |
観察項目
ご利用者の状態を選択式で記録します。
この項目は[マスタメンテ]よりカスタマイズが可能なため、事業所の特色に合わせて登録を行っていると、介入時にスムーズに記録できます。
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症状報告
訪問時のご利用者の症状・状態を記録します。
| 後から編集ができるため、[訪問へ行く]の段階では見返した際に判断ができるよう、メモ書き程度の入力で問題ありません。 |
看護内容
介入時に実施した内容をチェック式で記録します。
この項目は[マスタメンテ]よりカスタマイズが可能なため、事業所の特色に合わせて、登録を行っていると、介入時にスムーズに記録できます。
選択肢に無い内容や補記したい内容については、下段の自由入力欄に記録を行ってください。 |
連絡事項
看護記録書Ⅱ内にメモとして、記録しておきたい内容を登録できます。
| ・連絡・特記事項：ここまでに登録を行ったこと以外で記録しておきたい事項があれば、入力を行ってください。 ・次回訪問日：次回訪問日が看護記録書Ⅱに記載されます。必要に応じて登録をしてください。 |
訪問を終了する
最後に[訪問を終了する]を押します。
押した時間が終了時間として打刻され、メモ書き状態の看護記録として保存されます。
この段階では、保険請求に必要な実績としての登録は完了していないため、次項の[看護記録]の操作を行い完了させましょう。
看護記録
清書
前項の[訪問へ行く]が完了すれば、清書を行い、実績として看護記録の提出を行います。
[利用者情報]を押します。
該当のご利用者を押します。
[看護記録]を押し、該当の看護記録書Ⅱの[編集]を押します。
| ◎関連iBowヘルプ 「看護記録や計画書等の書類等で、未提出や保存中の書類を、職員自身で確認できる機能はありますか。」 |
基本的には[訪問へ行く]でメモ書きした内容を編集し清書を行います。
以下については[看護記録]にて新たに表示される項目です。
基本情報
介入を行った保険区分(医療訪問・精神・介護訪問)が記載されています。
登録されている、保険情報・指示書情報を基に、制度として適切な保険区分が自動選択されます。
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・訪問日時：[訪問へ行く]にて[開始]～[訪問を終了する]を押した時間が記録されています。実際の訪問時間と大きな乖離が無ければ、変更は不要です。 ・訪問内容(介護)：医療・介護のご利用者に関わらず表示されます。介護保険で緊急訪問を行った場合に[緊急]に変更してください。 ・訪問者選択：[訪問へ行く]を押した職員が登録されてます。主訪問の職員が登録されている必要があります。 ・提供時間区分：サービス提供票に反映する、サービス提供時間です。 精神科訪問の場合も原則未選択でも保険請求に影響しません。 |
| ◎関連iBowヘルプ 「看護記録書Ⅱ作成時に、医療保険のご利用者の場合、「提供時間区分」で[医療保険訪問]と選択できるが何に反映されますか。選択する必要がありますか。」 |
写真
ご利用者の状態の記録に適しています。写真残しておきたい状態をファイルから選択し登録を行ってください。
| ・写真(A4 4分の1サイズ) [訪問へ行く]で登録した写真です。[看護記録]で追加登録も可能です。 ・写真(A4 1枚サイズ) ⚑写真は、看護記録書Ⅱに記録される写真のため、カルテに残す必要がある状態の写真の登録に適しています。 |
提出・保存
清書が完了すれば、保存や提出を行います。
| ・キャンセル：編集した内容を、保存せず、画面を閉じる場合に利用します。 ・プレビューをみる：入力中の内容を、指定様式の状態で確認できます。 ・上書き保存：編集した内容を保存します。編集中の画面は閉じないため、続けて編集が可能です。 ・保存する：編集した内容を保存します。編集中の画面は閉じるため、保存をして別画面に移動が必要な場合に押します。 ・提出する：清書を完了させ、内容に誤りが無いことを確認後、提出します。 |
提出まで行うことで、レセプトに必要な実績として反映されます。
⚑訪問の当日中に、提出まで行うことがおすすめです。
保険情報や指示書情報に不備があれば、提出が出来なかったり、保険区分(医療・精神・介護)が適切でない看護記録となります。
正しく、作成・提出ができない場合は[保存する]を押してから、保険情報・指示書情報の登録に不備が無いか確認しましょう。
これで、「訪問へ行く・看護記録書Ⅱ」の使い方は以上です！
下記のリンクから≪Step3-看護計画書・看護記録Ⅱ・月次報告書≫に戻って、月次報告書のついての内容を確認しましょう。
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